Es gibt immer mehr alte Menschen. Und der Mensch wird immer älter. Zwei
Fakten, die als „demografischer Wandel“ mittlerweile jedem ein Begriff
sind. Und alte Menschen, das steht fest, bedürfen besonders häufig
ärztlicher Hilfe. So sehen sich bereits heute alle Gebiete der Medizin mit
einer zunehmenden Zahl alter und sehr alter Patienten konfrontiert. Doch
welcher Arzt ist auf die Behandlung sehr alter Menschen spezialisiert?
Schließlich hat auch der Hochbetagte den Anspruch und das Recht, von
Spezialisten behandelt zu werden. Was also ist ein Geriater?

Anlässlich des ab morgen in Halle an der Saale stattfindenden größten
deutschsprachigen Altersmedizinkongresses, möchte die Deutsche
Gesellschaft für Geriatrie mit einigen Antworten auf wichtige Fragen
verdeutlichen, wie die Geriatrie zur Optimierung der Versorgung sehr alter
Patienten beitragen kann. Eine Positionierung in der Krankenversorgung,
Einordnung in den Fächerkanon und eine Definition des Aufgabenspektrums.

Häufige Fragen an die Altersmedizin:

Welche Patienten behandeln Geriater?

Bei einem Teil akut erkrankter alter Patienten treten spezifische
Krankheitserscheinungen in den Hintergrund. Das klinische Bild wird
aufgrund alterstypischer Multimorbidität und Vulnerabilität durch
funktionelle Defizite und/oder durch Störungen primär nicht betroffener
Organsysteme dominiert. Ein typisches Beispiel wäre ein hochbetagter,
kognitiv eingeschränkter Patient mit einer höhergradigen Herzinsuffizienz,
Niereninsuffizienz Stadium 4-5 und einer schweren Polyarthrose, der in
Folge einer Dekompensation gestürzt war oder immobil wurde. Durch Verlust
seiner Alltagskompetenz hat er Hilfebedarf bei den Aktivitäten des
täglichen Lebens wie Nahrungsaufnahme, An- und Auskleiden, Kontinenz,
Körperhygiene, etc. Weitere Komplikationen sind zu befürchten:
Hospitalinfektionen, erneute Stürze, Delir, Mangelernährung etc. Die
funktionellen Einbußen können bereits zu Beginn einer Erkrankung oder aber
im Verlauf die diagnostischen und therapeutischen Bemühungen bestimmen.

Was sind Ziele und Besonderheiten geriatrischer Arbeit?

Es ist vorrangiges Ziel der Geriatrie, diese „geriatrischen Patienten“ zu
identifizieren, dem funktionellen Abbau und der Beeinträchtigung des
gesamten Organismus entgegenzuwirken und das bisherige Niveau an Autonomie
zu erhalten oder wiederzustellen. Wegen der komplexen Situation dieser
Patienten nutzt der Geriater zusätzlich zu den klassischen ärztlichen
Untersuchungsmethoden das geriatrische Assessment, um alterstypische
Multimorbidität, funktionelle Defizite, aber auch mentale und psychische
Probleme sowie das soziale Umfeld des Patienten abzubilden, die
multiprofessionelle Therapie im therapeutischen Team zu planen, zu leiten
und die Ergebnisse der Behandlung zu überprüfen. Für diese Arbeit ist die
kontinuierliche Vorhaltung geriatriespezifischer Ressourcen hinsichtlich
Ausstattung und Personal sowie eine auf den geriatrischen Patienten
fokussierte Organisation in der Abteilung oder Praxis notwendig.

Worin besteht der theoretische Hintergrund geriatrischer Arbeit?

Wegen der altersbedingt eingeschränkten Organreserven reagieren betagte
Patienten auf unterschiedliche Auslöser häufig mit ähnlichen
Reaktionsmustern. Diese werden als geriatrische Syndrome bezeichnet wie
Sturz und Immobilität, Inkontinenz, Mangelernährung, Sarkopenie,
Frailty/Gebrechlichkeit, Exsikkose, chronischer Schmerz, Delir u. a.
Aufgrund ihrer multikausalen Verursachung unterscheiden sich diese vom
klassischen Syndrom-begriff. Eine Behandlung muss sowohl die Auslöser aber
auch die Reaktionen der verschiedenen Organsysteme im Kontext der
Multimorbidität berücksichtigen. Dazu bedarf es der Priorisierung einer
Multimedikation ergänzt durch nicht-medikamentöse Therapieformen wie
Krankengymnastik, Ergotherapie, Sprach- und Schlucktherapie sowie soziale
Maßnahmen.

Was muss ein Geriater können?

Neben dem multidisziplinären geriatrischen Assessment, der Kenntnis
geriatrischer Syndrome sowie der Planung und Leitung des
multiprofessionellen Teams, muss der Geriater vor allem gute
differentialdiagnostische und pharmakologische Kenntnisse vorweisen. Unter
Berücksichtigung der häufigsten chronischen Alterskrankheiten wie
Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, koronare Herzerkrankung,
Diabetes mellitus , chronische Atemwegserkrankungen,
Durchblutungsstörungen, Niereninsuffizienz, Mangelernährung, Anämie,
Arthrose, Osteoporose, Demenz, Depression, chronische Schmerzen u. a. wird
deutlich, dass der Geriater über umfassende Kenntnisse und Fertigkeiten in
der Inneren Medizin, ergänzt durch Aspekte anderer Fachgebiete verfügen
muss. Hierzu gehören beispielsweise die Beurteilung von EKG, Langzeit-EKG
und –Blutdruckmessung, Spirometrie, Endoskopie inkl. PEG-Anlage,
Sonographie inkl. Duplexdiagnostik, Echokardiographie, Doppler-Druck-
Messung, Schluckdiagnostik, Beurteilung von Standard-
Röntgenuntersuchungen u.a. Eine qualifizierte Geriatrie ist zudem ohne
Kenntnisse der internistischen Intensivmedizin nicht machbar. Spezielle
Techniken wie EEG, ENG, CT, Herzkatheter und andere sind wichtige
Ergänzungen in der Hand des konsiliarisch hinzugezogenen
Organspezialisten.

Womit beschäftigt sich geriatrische Forschung?

Die Kompression der Morbidität mit Erhalt der Autonomie bis ins hohe Alter
stellt das übergeordnete Ziel geriatrischer Forschung dar. Grundlagen-
orientierte Schwerpunkte (Alternsforschung) umfassen beispielsweise die
Bereiche Sarkopenie, Frailty, Immunologie und körperlicher
Aktivität/Ambient Assisted Living. Neben der Präzisierung des
geriatrischen Assessments erlangen aktuell vor allem Themen im Bereich der
Mangelernährung, des körperlichen Trainings auch von Demenzpatienten, der
Sturzprävention und der Polypharmazie (Interaktionen, Einschätzung neuer
Medikamente etc.) klinisch Relevanz. Die wachsende Qualität kommt auch in
einer Aufwertung der Publikationsorgane zum Ausdruck (steigende Impact
Faktoren/ Reichweiten). Wesentliche Elemente geriatrischer Arbeit konnten
zudem auf hohem Evidenzlevel bestätigt werden. Prominentes Beispiel ist
der positive Effekt einer Assessement-basierten geriatrischen Behandlung
auf Funktion und überleben der Patienten im Vergleich zu einer
herkömmlichen Behandlung (Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul
6;(7):CD006211).

Wo werden Geriater benötigt?

Krankheitsspezifische und funktionsorientierte Maßnahmen müssen sich bei
der Behandlung alter, multimorbider Patienten sinnvoll ergänzen. Deshalb
ist es zweckmäßig, dass Geriater auf unterschiedlichen Ebenen der
medizinischen Versorgung in die Entscheidungsprozesse einbezogen werden.
Hochbetagte Patienten werden selbstverständlich nach den
krankheitsspezifischen Leitlinien in den jeweiligen (Organ-)Abteilungen
versorgt. Wenn jedoch Funktionsdefizite oder alterstypische
Multimorbidität das klinische Bild bestimmen, können gleich zu Beginn oder
im Verlauf einer akuten Erkrankung geriatrische Maßnahmen wie Assessment,
multiprofessionelle Therapie und Rehabilitation in den Vordergrund rücken.
Jeder Mediziner, der alte Patienten behandelt, sollte das Primat einer
funktionserhaltenden Behandlung zum richtigen Zeitpunkt erkennen. Der
Geriater muss gewährleisten, seine Therapie bedarfsweise zu Gunsten einer
gezielten Intervention (etwa einer sofortigen PTA, einer Hüft-TEP, einer
Krisenintervention bei schwerer Psychose, einer Lyse bei cerebraler
Ischämie etc.) zurückzustellen oder zu unterbrechen. Dies stellt auch im
aktuellen DRG-System für alle Beteiligten eine optimale Versorgungsform
dar, da die übernahme der Patienten zur geriatrischen Komplexbehandlung
die Verweildauer in den verlegenden Abteilungen verkürzt. Zudem können
viele Hochbetagte durch Erhalt ihrer vorbestehenden Alltagskompetenz ins
gewohnte Umfeld entlassen werden.
Für die ambulante Medizin gilt, dass alte Patienten natürlich von Ihren
Haus- und Fachärzten behandelt werden. Erst wenn umfassende Diagnostik und
Therapie zur Aufrechterhaltung von Teilhabe und Autonomie notwendig werden
oder komplexe Fragestellungen aus Multimorbidität und Polypharmazie
resultieren, sollten Geriater wie andere spezialisierte Fachärzte auf
überweisung tätig werden.

Wie will sich die Geriatrie im Fächerkanon einordnen?

In den meisten europäischen Ländern ist Geriatrie ein eigenständiges Fach
oder ein Schwerpunkt in der Inneren Medizin. In Deutschland ist sie als
Schwerpunkt in der Inneren Medizin bereits in 3 Bundesländern (Berlin,
Brandenburg, Sachsen-Anhalt) anerkannt. Da die Behandlung der häufigsten
alters-assoziierten Erkrankungen Kenntnisse und Fertigkeiten der
internistischen Basisweiterbildung voraussetzen und die meisten
geriatrischen Kliniken (vor allem im Akutbereich) internistischen
Abteilungen zugeordnet sind, ist ein Facharzt nur als Schwerpunkt in der
Inneren Medizin (neben Gastroenterologie, Rheumatologie, Kardiologie etc.)
sinnvoll. Für Fachbereiche mit hohem Anteil betagter Patienten wie der
Neurologie, der Psychiatrie oder der Allgemeinmedizin, wird wie bisher
eine fachbezogene klinische Zusatzweiterbildung in Geriatrie erhalten
bleiben. Kurse zur Geriatrischen Grundversorgung sollten für alle Ärzte
insbesondere in der ambulanten Versorgung angeboten werden.

Welche Rolle spielt die Geriatrie in der Krankenversorgung bisher und in
Zukunft?

Geriatrie verfügt nach der Kardiologie mittlerweile über die zweitgrößte
Anzahl von spezialisierten internistischen Betten in deutschen
Krankenhäusern. Die Geriater sind in die Bereitschaftsdienste der
jeweiligen Kliniken und, wenn vorhanden auch in die internistische
Notaufnahme integriert. Die frühzeitige und kontinuierliche Einbindung
geriatrischer Kompetenz in die Behandlungsabläufe wird die Qualität der
Versorgung hochbetagter, multimorbider Patienten steigern. Es ist nicht
Ziel der Etablierung des Fachgebietes Geriatrie, alle alten Patienten zu
behandeln oder Spezialisierungen in den jeweiligen Organfächern für den
alten Menschen zu kopieren.

Das Papier wurde von folgenden Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für
Geriatrie (DGG) erarbeitet und konsentiert: M. Denkinger (Ulm), V. Goede
(Köln), W. Hofmann (Neumünster), A. Kwetkat (Jena), M. Meisel (Dessau), R.
Püllen (Frankfurt), Ralf-Joachim Schulz (Köln), U. Thiem (Herne).

Quelle: IDW